Причины диагностических ошибок

Ошибки в диагностике при первичном обращении больных в поликлинику по месту жительства, по наблюдениям Н. Н. Юдова , составляют 30,5%. По мнению А. В. Козловой , причиной ошибок, которые привели к распространению опухолей, в 41,3% случаев явилась недостаточная квалификация врачей. По данным М. И. Светланова , при установлении первичного диагноза врачами были допущены ошибки в 33,3% случаев. Из 232 больных раком гортани, получивших комбинированное лечение в ЛОР-клинике Киевского государственного института усовершенствования врачей, II стадия заболевания была установлена у 17 (7,3%) больных, III и IV — у 215 (92,7%)- В 53% случаев причиной запущенности были ошибки в диагностике (Мостовой С. И., Мошкина И. Ф.). Е. С. Огольцова  отмечает, что из 533 пациентов с первичным раком гортани III и IV стадии были диагностированы у 508, среди них ошибки в диагностике наблюдались у 311 больных (61,8%). Несмотря на визуальную локализацию органов слизистой полости рта, ошибки в диагностике злокачественных новообразований встречаются часто. Так, за 4 года в радиологической клинике кафедры рентгенологии и радиологии ММСИ под наблюдением находился 171 больной со злокачественными опухолями челюстно-лицевой локализации. Анализ больных и документации, сопровождающей направленных на лечение, показал, что правильный диагноз был поставлен врачами поликлиник у 57%. У 43% больных изменения в полости рта трактовались как воспаление или травма (Барер Г. М.). По данным стоматологического отделения онкологического диспансера (Дунаевский В. А.),  находились на лечении 138 больных со злокачественными новообразованиями слизистой полости рта. Из них с III и IV стадиями — 87 человек. Из 87 больных ошибки в диагностике стоматологами поликлиник были допущены у 56. Рак щитовидной железы также относится к визуальным формам, тем не менее ошибки в диагностике встречаются довольно часто. Так, А. И. Гнатышак , анализируя причины запущенности болезни у 82 больных, ошибки в диагностике отметил у 46% из них. Из-за незнаний клиники рака щитовидной железы врачи устанавливали ошибочные диагнозы (зоб, турбекулез шейных лимфоузлов, лимфогранулематоз). Автор указывает, что почти у половины больных рак достиг III и IV стадий из-за недостаточной онкологической настороженности врачей, допускающих консервативное лечение узловатого зоба. Д. Ф. Скрипниченко, И. А. Утратин , подводя итоги материалов о причинах запущенности болезни у 48 больных с III и IV стадиями рака щитовидной железы, отметили, что у 27 из них были допущены ошибки в диагностике. По данным Р. М. Пропп, из 62 больных с III— IV стадиями рака щитовидной железы ошибки в диагностике наблюдались в 38% случаев.


Диагностические ошибки относятся к категории врачебных ошибок и являются следствием неполноценной профессиональной деятельности врача. Все диагностические ошибки бывают: объективные и субъективные.

Объективные причины ошибок

Е. И. Чазов к объективным причинам ошибок относит:

недостаточность сведений в медицинской науке о сути и механизмах патологического процесса;
позднюю госпитализацию и тяжесть состояния больного;
редкую встречаемость некоторых заболеваний;
болезни без выраженной симптоматики;
отсутствие возможности проведения специальных исследований;
6) невозможность получения консультаций специалистов.
Субъективные причины ошибок

К субъективным причинам:

недостаточную квалификацию врача;
неполноту собранного анамнеза;
недостаточное или запоздалое обследование больного;
отсутствие данных специальных методов обследования при возможности их получения;
переоценку возможностей применения специальных методов обследования;
абсолютизацию диагноза специалиста-консультанта;
отсутствие консультаций, когда они были необходимы и возможны.
Диагностические ошибки по Хегглину

Хегглин среди факторов, приводящих к неправильным диагнозам, на первое место ставит незнание; на второе - недостаточное обследование больного; на третье - ошибки в суждении вследствие:

установки на безошибочность своего диагноза;
недостаточно конструктивного мышления;
предвзятости мнения;
самолюбия и тщеславия;
нелогичности выводов;
нерешительности характера;
стремления ставить особо интересные диагнозы;
других черт характера обследующего, таких, как склонность к пессимизму или излишнему оптимизму.
На четвертое место - ошибки лабораторного и технического порядка.

Диагностические ошибки по Вейлю

По мнению крупного патологоанатома С. С. Вейля, причинами диагностических ошибок являются:

плохо собранный анамнез и недостаточно точное его использование;
неполные физикальное, лабораторное, инструментальное исследования и неправильная их интерпретация;
дефекты в организации консультаций специалистов, когда не совместно лечащим врачом с консультантом обсуждаются вопросы диагностики и лечения больного, а обсуждение сводится к переписке консультанта с лечащим врачом на страницах истории болезни или амбулаторных карт;
длительное бессимптомное или малосим-птомное течение болезни;
тяжелое состояние больного, затрудняющее обследование;
редкость заболевания или атипич-ность его течения;
неполноценное обобщение и синтез данных анамнеза, симптомов болезни и результатов обследования больного, неумение использовать все эти данные применительно к особенностям течения болезни у конкретного больного.
Незнание и неопытность являются причиной около трети диагностических ошибок. Говорят, что на одну ошибку вследствие незнания приходится десять ошибок вследствие недосмотра.

Атипичность течения заболевания составляет среди всех диагностических ошибок около 15 %. Велика опасность предвзятости в клиническом мышлении, когда врач без глубокого анализа и синтеза наблюдающихся у больного симптомов и синдромов, не проводя детального сопоставления и разграничения, подгоняет их под определенный диагноз. В таком случае говорят о предвзятом диагнозе.

Тенденциозность всегда чревата ошибкой. Особенно это проявляется в диагностически сложных случаях и в период эпидемий. Например, в период эпидемий гриппа многие заболевания, такие, как ОРЗ, фарингиты, ангины, "поглощаются" диагнозом грипп. Объективность оценки может утрачиваться, если врач, особенно молодой, увлекается "излюбленным" клиническим диагнозом или находится под влиянием мнения консультанта, смежного специалиста (кардиолога, ревматолога и др.), рентгенолога, функционалиста, которые иногда описывают локальные изменения.

При анализе причин диагностических ошибок необходимо исходить из конкретных условий, в которых они были допущены. Здесь следует учитывать профессиональную подготовку врача, возможность использования современных методов обследования, знание их диагностических пределов.

Главным условием уменьшения частоты диагностических ошибок является постоянное совершенствование знаний и умений врача. Это достигается систематическим совершенствованием своего профессионального мастерства, регулярным чтением специальной литературы: монографий и журналов, обзоров по специальности и смежным дисциплинам; отработкой практических навыков, прохождением аттестаций, усовершенствованием в институтах или на факультетах усовершенствования врачей, активным участием в работе семинаров, симпозиумов, конференций, съездов.

Профессор Г.П. Maтвeйкoв