Перелом шейки бедра. Возможные осложнения.

 

Общая информация о травме

Перелом шейки бедра – это нарушение архитектоники кости в ее проксимальном (верхнем) отделе в результате воздействия сил, превышающих прочность костной ткани. Травма бедра классифицируется с учетом топографии линии перелома:

Базисцервикальные – когда линия разлома пролегает внизу шейки бедра, чуть выше мыщелков (выступов) кости.

Трансцервикальные – линия перелома пересекает центральную часть шейки бедра.

Субкапитальные – линия перелома проходит максимально близко проксимальной части бедренной кости.

На результат лечения влияет также величина угла, который образуется между осью кости и линией перелома. Чем ближе величина угла к 90°, тем хуже прогноз лечения травмы – выше риски смещения костных отломков. 

В медицине широко применяются две классификации переломов шейки бедра — Garden и Pauwels.

Классификация Garden:

I тип — неполные переломы без смещения;

II тип — полный перелом без смещения;

III тип — полный перелом с небольшим смещением;

IV тип — полный перелом со значительным смещением.

Классификация Pauwels:

I тип — угол линии перелома горизонтально до 30°;

II тип — угол линии перелома до 50°;

III тип — угол линии перелома до 70°.

Для назначения правильной тактики лечения перелома шейки бедра важно знать клиническую картину перелома. Для этого используется классификация Гардена:

1 ст. – неполный перелом, когда отломки кости неразобщены, и верхушка кости несколько повернута вокруг оси, что на рентгенограмме выглядит как «вколоченный» перелом.

2 ст. – полный перелом, не сопровождающийся смещением костных отломков. Обе части полностью отделены, но удерживаются в естественном положении за счет связок.

3 ст. – полный перелом с частичным смещением, при котором удерживаемые связками отломки кости несколько смещаются –проксимальная часть кости разворачивается вовнутрь и смещается наружу.

4 ст. – повреждена не только целостность кости, но и связки, поэтому отломки разобщены и полностью смещены.

Закрытый перелом — нарушение целостности кости без повреждения кожных покровов или слизистых оболочек

Между отломками начинается интенсивное кровотечение, а скапливающаяся в ограниченном мягкими тканями пространстве кровь формирует гематому. Гематома по мере увеличения создаёт напряжённость тканей и может усилить боль, однако она влияет и на остановку кровотечения, "тромбируя" сосуды костных отломков

Смещенные и несмещенные. При сохранности анатомически правильного расположения костных фрагментов говорят об отсутствии смещения. Если структуры разошлись, тип травмы называется смещенным.

Если смещение отломков имеет место, то его классифицируют по виду [1]:

• угловое;
• по длине;
• по ширине;
• ротационное (вращательное).

По форме линии излома выделяют закрытые переломы:

• поперечные;
• косые;
• винтообразные;
• фрагментарные;
• оскольчатые;
• вколоченные.

Классификация переломов по форме линии излома

Развивается и нарастает травматический отёк тканей, порой распространяющийся на весь повреждённый сегмент, но это тоже приспособительная реакция в виде изменения обмена веществ в зоне перелома.

После стихания острых патогенетических проявлений наступает время для восстановления: сломанная кость начинает срастаться. Каждая кость срастается в различные сроки, что определяется размером кости, характером перелома, возрастом пациента, правильностью лечения и сопутствующими заболеваниями. Для различных костей сроки колеблются от одного месяца до полугода.

Сращение идёт путём формирования мозоли в зоне отломков. Мозоль образуется из компонентов гематомы и, прорастая сосудами-капиллярами, получает условия для активного кровоснабжения межотломковой зоны . По сути, идёт "перерождение" гематомы в более плотную, но всё же достаточно мягкую, волокнистую (фиброзную) соединительнотканную форму. Затем мягкая мозоль постепенно пропитывается минеральными элементами, обретая костную плотность и структуру 

Формирование мозоли в зоне отломков

Очень большое влияние в процессе срастания перелома играет интенсивность кровоснабжения зоны перелома, неподвижность отломков и близость их расположения.

После срастания перелома костная мозоль между отломками всегда избыточна и не соответствует анатомической форме кости. В дальнейшем месяцы, а возможно и годы, уйдут на постепенную перестройку костной мозоли. В результате организм лизирует ("вымоет") лишнюю минеральную ткань из костной мозоли, оставив необходимый её объём и приведя кость в полное анатомическое соответствие, как и до перелома.

Общие реакции организма в случае простых переломов некрупных костей могут отсутствовать. При закрытом переломе трубчатых костей большого диаметра или множественных переломах общие реакции организма могут стать причиной усугубления состояния

Возможные осложнения

Перелом шейки бедра, особенно у пожилых людей, связан с высоким риском различных осложнений:

1. Аваскулярный некроз головки бедренной кости. Нарушение кровоснабжения головки бедренной кости может привести к её отмиранию.
2. Посттравматический остеоартрит. Перелом может вызвать изменения в суставе, приводящие к развитию артрита.
3. Тромбоз глубоких вен. Недостаточная активность после травмы может привести к образованию кровяных сгустков в глубоких венах ног.
4. Легочная эмболия. Оторвавшийся тромб может заблокировать кровеносный сосуд в легких, что является опасным для жизни состоянием.
5. Инфекция. Открытые переломы и хирургические вмешательства увеличивают риск инфекции.
6. Длительный болевой синдром. Постоянная боль может сохраняться даже после заживления перелома.
7. Нарушение заживления кости (ложный сустав или задержка срастания). В некоторых случаях кость может не срастаться надлежащим образом.
8. Мышечная атрофия и контрактуры суставов. Длительная иммобилизация может привести к уменьшению мышечной массы и ограничению движений в суставах.
9. Потеря независимости и ухудшение качества жизни. Пожилые люди после перелома шейки бедра могут потребовать дополнительной помощи в повседневной жизни.
10. Пролежни. Длительное ограничение подвижности может привести к образованию пролежней, особенно у неподвижных пациентов.
11. Из-за высокого риска осложнений у пациентов с переломом шейки бедра важно начать реабилитацию как можно скорее после травмы или операции. Это помогает улучшить функциональный статус и снизить вероятность негативных последствий.

Любые осложнения закрытого перелома разделяются по времени возникновения на ранние и поздние. Временные рамки, определяющие срок осложнения, отличаются у разных авторов. Чаще всего ранние осложнения возникают в первые часы и дни после получения травмы. Поздние осложнения характерны по истечении недель и месяцев.

В зависимости от места возникновения в организме осложнения переломов бывают двух видов. Непосредственно в месте закрытого перелома осложнения называются локальными (местными), все остальные осложнения (связанные с переломом) в любой части организма называют общими 

Локальные осложнения немногочисленные, но они значительно ухудшают прогноз травмы и вероятность восстановления. Чаще всего к ним относят разрыв мягких тканей и кожи из-за повреждения отломками изнутри. В таком случае возникает вторично открытый перелом.

Возможно повреждение сосудисто-нервного пучка. В зоне перелома часто проходят сосуды и нервы, которые могу травмироваться (сдавиться или разорваться) отломками костей. В случае отдельного повреждения нерва возникают неврологические осложнения в виде нарушения чувствительности либо движений дальше места повреждения. В случае аналогичного повреждения сосудов может возникать картина ишемии — недостаточного кровоснабжения дальше места перелома. При выраженной ишемии возможно развитие омертвения тканей — сухой или влажной гангрены 

                                                                    Сухая гангрена

Разновидностью осложнений, проявляющихся сдавлением не только сосудов и нервов, но и мягких тканей (преимущественно мышц), является компартмент-синдром (синдром сдавления тканей). Ситуация в этом случае характеризуется массивным отёком конечности после перелома и сдавлением тканей изнутри на фоне ограниченной растяжимости оболочек мышц. Это может привести к омертвению отдельных групп мышц либо целой конечности.

К локальным осложнениям относится и возникновение смещения отломков, если ранее его не было, либо переход из "трещины" кости в полноценный перелом.

Существуют осложнения со стороны кожных покровов в зоне закрытого перелома. Чаще всего это дермальные пузыри от перерастяжения тканей в результате травмы . В отсроченном периоде может наблюдаться экзема, обусловленная реакцией кожи на контакт с гипсовой повязкой и обменными нарушениями в конечности. В случае подобного осложнения стараются сократить сроки фиксации перелома гипсовой повязкой, а врач-дерматолог назначает мази для лечения кожных проявлений. 

Тема местных осложнений обширна поздними вариантами:

• замедленное сращение перелома;
• формирование ложного сустава в зоне перелома;
• неправильно сросшийся перелом;
• остеопороз в зоне перелома;
• атрофия мышц;
• контрактура суставов (тугоподвижность);
• флебит (воспаление вен).

Все местные осложнения снижают эффективность лечения закрытого перелома и ухудшают прогноз, то есть вероятность полноценного восстановления функции 

Общие осложнения переломов более грозные, так как могут оказать значительное негативное, а порой фатальное влияние на организм.

Чаще всего это:

• травматический шок — тяжёлое общее состояние организма, связанное с выраженной болью и кровопотерей.
• жировая или тромбоэмболия — закупоривание сосудов жизненно важных органов частицами жира или тромбов из сегмента с переломом. Это тяжёлые осложнения, трудно прогнозируемые и профилактируемые и плохо поддающиеся терапии 

В качестве примера позднего осложнения показательна анемия (снижение количества красных кровяных телец) в связи с массивной кровопотерей в гематому при закрытом переломе.

Основные признаки перелома на рентгеновском снимке:

1. Смещение отломков;                                                                   

2. Линия перелома (просветление в щели).

Смещение определяется по рентгенограммам, выполненным в двух разных проекциях (прямая, боковая). Фрагменты двигаются вдоль продольной, поперечной оси. Отломки между собой вклиниваются, возможно, захождение, расхождение. По ширине прослеживается боковое смещение, по оси – угловое. Поворот одного отломка вокруг оси – ротация. На рентгеновских снимках при угловом расхождении требуется измерение в градусах, при продольном или боковом смещении величина указывается в сантиметрах.

Щель перелома на рентгенограмме визуализируется в виде полоски с зазубренными неровными краями. Классический вид нозологии прослеживается в костях черепа. При достижении противоположного края в заключении рентгенолог описывает полный перелом. Если линия просветления не достигает противоположной части – неполный перелом.

При анализе снимков требуется определение прохождения линии просветления через суставные поверхности. Вариант считается внутрисуставным. Такая нозология создает большие проблемы при лечении. При любой диагностике нужно быть настороженным относительно раковой опухоли. Анализ окружающих тканей позволяет выявить патологический перелом, при котором повреждение возникает вследствие разрушения костной структуры опухолью.

Список литературы

1. в тексте Анкин Л.Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. — М.: Книга плюс, 2002.
2. в тексте Матишев А.А. Проблема травматизма в детском спорте: факторы риска // Лечебная физкультура и спортивная медицина. — 2016. — № 3.
3. в тексте Мамонтов В.В. Характеристика раннего госпитального периода при тяжёлой сочетанной травме // Скорая медицинская помощь. — 2016. — № 4.
4. в тексте Травматология. Национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
5. в тексте Шаповалов В.М., Хоминец В.В. Основы внутреннего остеосинтеза — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
6. в тексте Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза: руководство в 3 томах. — М.: Бином, 2015.
7. в тексте Клиническое исследование костей, суставов и мышц: тесты, симптомы, диагноз / К. Букуп; пер. с англ.: П. В. Красенкова, Б. И. Чернина; под ред. Б. И. Чернина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинская литература, 2012. — 327 с.
8. в тексте Феличано Д., Маттокс К., Мур Э.Е. Травма: в 3 томах. — М.: Издательство Панфилова, 2013.
9. в тексте Мамаев В.И. Чрескостный остеосинтез и возможности прогнозирования исходов лечения последствий переломов костей // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. — 2008. — № 3. — С. 25-30.
10. в тексте Мироманов А.М., Усков С.А. Способ прогнозирования нарушения регенерации костной ткани при переломах длинных костей конечностей в послеоперационном периоде // Гений ортопедии. — 2011. — №4.