Несахарный диабет (Diabetes insipidus). Правило вазопрессина

 Несахарный диабет (Diabetes insipidus)

Несахарный диабет – редкое заболевание, в результате которого в организме возникает дисбаланс жидкости. Хотя термины «несахарный диабет» и «сахарный диабет» звучат одинаково, на самом деле заболевания никак не связаны. Сахарный диабет обусловлен высоким уровнем сахара в крови, в то время как несахарный диабет характеризуется нарушением продукции или действия антидиуретического гормона (вазопрессина), которое приводит к неспособности почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу.

Вазопрессин играет ключевую роль в регулировании количества жидкости в организме и необходим для того, чтобы жидкость, отфильтрованная почками, вернулась в кровоток.

Антидиуретический гормон секретируется гипофизом и сигнализирует почкам о необходимости удерживать воду и концентрировать мочу. Условия, которые вызывают дефицит вазопрессина или блокируют его действие, приводят к выделению большого количества почти бесцветной мочи, не содержащей сахара. 

Несахарный диабет может вызывать нарушение баланса электролитов крови.

Несахарным диабетом страдает примерно 1 из 25 000 человек в общей популяции. Взрослые более склонны к развитию этого состояния. Пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет.

Причины несахарного диабета

Причина заболевания влияет на тип несахарного диабета.

Центральный (гипофизарный) несахарный диабет обусловлен нарушением синтеза или секреции вазопрессина. Причиной являются повреждения гипофиза или гипоталамуса, чаще всего вследствие оперативного вмешательства, опухоли, инфекционных заболеваний (например, менингита), воспаления или черепно-мозговой травмы. Унаследованное генетическое заболевание также может вызвать это состояние.

Нефрогенный (почечный) несахарный диабет часто является наследственным, но может развиться в результате хронических заболеваний, которые затрагивают почки. Нефрогенная наследственная форма обычно встречается у мужчин, хотя женщины могут передавать ген своим детям. Некоторые лекарства, такие как литий или противовирусные препараты, также могут вызывать нефрогенный несахарный диабет.

Гестационный несахарный диабет встречается редко и только во время беременности, когда фермент аргининаминопептидаза, вырабатываемый плацентой, разрушает эндогенный антидиуретический гормон в организме матери.

Первичная полидипсия – нарушение, когда патологическая жажда (дипсогенная полидипсия) или компульсивное желание пить (психогенная полидипсия) и связанное с этим избыточное потребление воды подавляют физиологическую секрецию вазопрессина, приводя к образованию большого количества мочи с низким удельным весом.

У детей до года может наблюдаться функциональный несахарный диабет при повышении активности группы ферментов фосфодиэстеразы, которое приводит к быстрой деактивации рецептора к вазапрессину.

Иногда очевидной причины несахарного диабета нет. Однако у некоторых людей он может быть результатом аутоиммунной реакции, которая заставляет иммунную систему повреждать клетки, вырабатывающие вазопрессин.

Классификация заболеваний

В зависимости от этиологии:

1. Центральный несахарный диабет

• врожденные анатомические дефекты развития среднего и промежуточного мозга:
• септооптическая дисплазия;
• микроцефалия, голопрозенцефалия,
• нарушения формирования гипофиза и гипоталамуса;
• семейный несахарный диабет:
• аутосомно-доминантный,
• синдром Вольфрама или DIDMOAD-синдром (сочетание сахарного диабета и несахарного диабета, атрофии дисков зрительных нервов и нейросенсорной тугоухости — Diabetes Insipidus, Diabetes Mellius, Optic atrophy, Deafness);
• приобретенный несахарный диабет:
• в результате травмы (нейрохирургических операций, черепно-мозговой травмы),
• в результате опухоли (краниофарингиомы, герминомы, глиомы и др.),
• в результате метастаз в гипофиз опухолей других локализаций,
• в результате гипоксического/ишемического повреждения мозга,
• в результате лимфоцитарного нейрогипофизита,
• в результате гранулемы (туберкулез, саркоидоз, гистиоцитоз),
• в результате инфекций (цитомегаловируса, токсоплазмоза, энцефалита, менингита),
• в результате сосудистой патологии (аневризмы, мальформаций сосудов),
• идиопатический.

2. Нефрогенный вазопрессин-резистентный несахарный диабет

• врожденный;
• семейный:
• Х-связанное наследование (дефект гена V2-рецептора),
• аутосомно-рецессивное наследование (дефект гена AQP-2).;
• приобретенный:
• осмотический диурез (глюкозурия при сахарном диабете),
• метаболические нарушения (гиперкальциемия, гипокалиемия),
• хроническая почечная недостаточность,
• постобструктивная уропатия,
• вымывание электролитов из интерстиция почки,
• идиопатический.

3. Первичная полидипсия

• психогенная — дебют или проявление неврозов, маниакального психоза или шизофрении;
• дипсогенная — повреждение механизма регуляции жажды в гипоталамусе.

4. Гестагенный несахарный диабет во время беременности

5. Функциональный несахарный диабет у детей до года

6. Ятрогенный несахарный диабет

• бесконтрольный прием диуретиков;
• рекомендации врачей пить больше жидкости;
• прием препаратов, нарушающих действие вазопрессина (демеклоциклина, препаратов лития и др.).

По тяжести течения заболевания (зависит от степени нейросекреторной недостаточности):

• легкая форма – выделение до 6–8 литров в сутки без лечения;
• средняя – выделение 8–14 литров в сутки без лечения;
• тяжелая – выделение более 14 литров в сутки без лечения.

По степени компенсации:

• компенсация – при лечении жажда и полиурия не беспокоят;
• субкомпенсация – при лечении бывают эпизоды жажды и полиурии в течение дня;
• декомпенсация – жажда и полиурия сохраняются и при лечении заболевания.

Симптомы несахарного диабета

Наиболее характерные симптомы:

• выраженная жажда;
• выделение избыточного количества прозрачной мочи без запаха (полиурия);
• необходимость частого пробуждения ночью для мочеиспускания (никтурия);
• сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение слюно- и потоотделения в результате дегидратации;
• снижение артериального давления (гипотензия).
• У больных может выделяться от 3 до 20 литров мочи в день (в норме 1,5-2,5 литра).
• общая слабость, головная боль, вызванные недостатком жидкости в организме;
• желудочно-кишечные проявления (запоры, плохой аппетит).

Если несахарный почечный диабет является наследственным, симптомы обычно манифестируют вскоре после рождения. Поскольку дети не могут сообщить о жажде, они много плачут, у них может наступить сильное обезвоживание с повышением температуры, рвотой, диареей и судорогами.

У пожилых людей, страдающих деменцией, также может наступить обезвоживание, поскольку они также могут быть не в состоянии сообщить о жажде.

При частичном дефиците вазопрессина клиническая симптоматика может быть не столь выраженной и проявляться только в условиях избыточной потери жидкости, например, в жаркую погоду.

К каким врачам обращаться

При появлении сильной, неукротимой жажды и чрезмерного мочеиспускания обратитесь к врачу-терапевту, врачу общей практики (семейному врачу) или врачу-эндокринологу.

При подозрении на наличие патологических изменений гипоталамо-гипофизарной области показаны консультации нейрохирурга и офтальмолога, при обнаружении патологии мочевыводящей системы – уролога или нефролога, а при подтверждении психогенного варианта полидипсии необходима консультация к психиатру/психоневрологу. Для исключения атрофии синдрома нейросенсорной тугоухости в рамках DIDMOAD-синдрома требуется консультация врача-оториноларинголога.

Если симптомы заболевания появились у ребенка срочно обратитесь к врачу-педиатру.

Диагностика несахарного диабета

При сборе анамнеза врач уточняет длительность симптомов, наличие полидипсии, полиурии, ранее выявленных нарушений углеводного обмена и наличие сахарного диабета у родственников.

При осмотре могут быть обнаружены симптомы дегидратации. Систолическое артериальное давление чаще нормальное или немного пониженное, диастолическое – повышено. Пульс частый.

Тесты, которые назначают для диагностики и определения типа несахарного диабета, а также выявления его причины:

общий анализ мочи для оценки физических и химических составляющих мочи;

 Клинический анализ мочи

Анализ мочи общий (Анализ мочи с микроскопией осадка)

анализ мочи по Зимницкому (собирают суточную мочу с 3-х часовыми интервалами, при этом в каждом из 8 анализов определяется ее плотность (концентрация)). Для несахарного диабета характерна относительная плотность мочи менее 1005 г/л во всех порциях разовой мочи или анализа мочи по Зимницкому;

определение концентрации калия, натрия, хлора, кальция, глюкозы, мочевины и креатинина в биохимическом анализе крови для исключения воспалительных заболеваний почек и нарушения баланса электролитов;

Неорганические вещества/электролиты:

Калий, натрий, хлор в сыворотке крови (К+, Potassium, Na+, Sodium, Сl-, Chloride, Serum)

 Неорганические вещества/электролиты:

Кальций ионизированный (Ca2+, свободный кальций, Free calcium, Ionized calcium)

Ионизированный кальций – физиологически активная часть кальция крови. 

Глюкоза и метаболиты углеводного обмена

Глюкоза (в крови) (Glucose)

Маркеры функции почек

Креатинин (в крови) (Creatinine)

Тест с ограничением жидкости по G.L. Robertson (синонимы – проба с сухоедением, дегидратационный тест), который помогает определить наличие несахарного диабета. Вас попросят какое-то время не пить, и на этом фоне будут оцениваться изменения в вашем весе, выделении мочи и ее составе;

тест с десмопрессином определяет чувствительность почек к препарату, являющемуся более мощным аналогом вазопрессина, позволяет дифференцировать нефрогенный и центральный типы несахарного диабета;

МРТ головного мозга для диагностики причин центрального несахарного диабета (опухоли, инфильтративные заболевания, гранулематозные заболевания гипоталамуса и гипофиза и т.д.);

МРТ головного мозга

показано генетическое исследование при подозрении на наследственный характер заболевания;

при нефрогенном несахарном диабете показано проведение пробы Роберга (клиренс эндогенного креатинина, определение скорости клубочковой фильтрации), определение скорости клубочковой фильтрации, определение скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца (для детей), определение скорости клубочковой фильтрации (расчет по формуле CKD-EPI-креатинин), проведение ультразвукового исследования почек, сцинтиграфии почек.

Маркеры функции почек

Клубочковая фильтрация, расчет по формуле CKD-EPI цистатин С (2012) (eGFR, Estimated Glomerular Filtration Rate, CKD-EPI cystatin C (2012) equation)

 Биохимический анализ мочи

Проба Реберга (клиренс эндогенного креатинина, скорость клубочковой фильтрации, Glomerular filtration rate, GFR)

Маркеры функции почек

Скорость клубочковой фильтрации расчетная, по формуле Шварца (креатинин) для детей (рСКФ по формуле Шварца, 2009) (Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR for children, Schwartz 2009, «bedside» Schwartz equation)

CKDEPI Маркеры функции почек

Клубочковая фильтрация, расчет по формуле CKD-EPI – креатинин (eGFR, Estimated Glomerular Filtration Rate, CKD-EPI creatinine equation)

УЗИ почек, мочеточников, надпочечников

Ультразвуковое сканирование надпочечников и органов мочевыделительной системы для выявления органической патологии и функциональных нарушений.

Лечение несахарного диабета

При центральном несахарном диабете назначают прием синтетического аналога антидиуретического гормона. Его применение снижает объем и частоту мочеиспусканий.

При наличии сопутствующей патологии гипофиза или гипоталамуса (например, опухоли) проводится соответствующее лечение.

При нефрогенном несахарном диабете могут быть рекомендованы диета с минимальным количеством соли или , достаточное потребление воды для предотвращения обезвоживания.

Для уменьшения объема выделяемой суточной мочи могут применяться тиазидные диуретики или нестероидные противовоспалительные препараты.

Осложнения

Наибольшую опасность при несахарном диабете представляет обезвоживание организма, которое может вызвать сгущение крови, нарушения неврологического характера и гипотензию, несущая угрозу жизни человека. У женщин нередко нарушается менструальный цикл, у мужчин снижается либидо.

Если прием жидкости строго ограничивать, формируется гиперосмолярная дегидратация. 

Избыток жидкости может спровоцировать синдром раздраженного кишечника, опущение желудка.

Профилактика несахарного диабета

Профилактических мероприятий для данного заболевания не разработано.

Источники:

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение несахарного диабета у взрослых». Разраб.: Российская ассоциация эндокринологов. – 2018.

Стребкова Н.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению несахарного диабета у детей и подростков. Проблемы эндокринологии, 1, 2014, с. 64-69.

Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А. Центральный несахарный диабет: современные аспекты диагностики и лечения // Лечащий врач. — 2006. — №10. — с. 44–51.

Пигарова Е.А. Глава 13. Заболевания нейрогипофиза. Клиническая нейроэндокринология / под ред. Дедова И. И. — УП Принт, М.: 2011. — с. 239–256.